ICU里的抉擇-社會
ICU抉擇之難,不僅在于要戰(zhàn)勝醫(yī)學(xué)的不確定性,更多的,是重癥監(jiān)護室門外的人們基于情感、金錢、人性與倫理的多種博弈與考量。
走鋼絲的醫(yī)生
“危重患者疾病兇險,分秒之間定要做出決策,堪比高空走鋼絲,怎么走都是風險與壓力并存。”ICU醫(yī)生殳儆在她的《醫(yī)述:重癥監(jiān)護室里的故事》一書中這樣寫道。這種生死賭局的選擇權(quán),時常落在ICU醫(yī)生身上。在這生死攸關(guān)的時刻,任何外界因素,比如家屬的態(tài)度,都會左右醫(yī)生的決策。
董飛(化名)是北京某醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生,曾在內(nèi)科ICU輪轉(zhuǎn)過。他說,當病人的病情比較清楚、診治的主要問題比較明確時,處理方案也相對明確,但冒險的、令人崩潰的狀況,常常發(fā)生在病人病情不明朗而時間又所剩無幾時。
董飛說,多數(shù)情況下,如何處理各種病情,都有一整套的標準流程。但一個治療方案實施下去,當病人遭受著肉身的痛苦、病人家屬承受著經(jīng)濟壓力時,醫(yī)生“每天內(nèi)心最掙扎和最糾結(jié)的事情”,就是等待這些代價換來病人一個好的結(jié)局?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖興盛發(fā)達,但對很多具體狀況與疾病仍無力回天,尤其是在死亡率最高的科室ICU。“但很多病人與家屬都不理解,他們以為,看病就像逛超市一樣,付了錢,就必須買到想要的物品。”鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU主任劉小軍也表示,家屬對治療效果的過高期待與對醫(yī)學(xué)不確定性的低估,會讓醫(yī)生傾向于縮手縮腳,不冒險以求不被責備,“在這種情況下,最終受害的只能是病人”。
理智與情感
北京協(xié)和醫(yī)院一名不愿具名的ICU醫(yī)生將大夫與病人家屬之間的談話內(nèi)容總結(jié)為兩大主題:能不能治?有沒有錢?看起來似乎前者是醫(yī)生的事,后者是家屬的事,但一個醫(yī)療決策的做出,其實并非各行其是,恰恰相反,哪怕醫(yī)生已經(jīng)掌握了治療局面,家屬的態(tài)度也能左右醫(yī)生的抉擇。
在一次次的搶救中,董飛也漸漸學(xué)會衡量:對那些正值花樣年華、身體基礎(chǔ)功能好,卻突然遭受急性創(chuàng)傷的生命,該義無反顧地救治,哪怕這個病人家庭條件不好,醫(yī)生們也會勸家人借錢治療;但如果是相反的情況,決策就會變得不一樣,此時不管有沒有錢,激進未必是最好的策略。醫(yī)生希望通過他們的專業(yè)判斷來引導(dǎo)病人家屬做出“正確的決定”。然而,人們的抉擇卻未必都是用理性來衡量的。
2023年5月,金超(化名)79歲的爺爺在一次摔倒后誘發(fā)了橫紋肌溶解癥,伴隨肝腎功能指標超正常值幾千倍的急性腎衰和肝衰,旋即從骨科轉(zhuǎn)入武漢市第一人民醫(yī)院ICU。
半個月后,ICU主任找他談話,說希望不大,后續(xù)治療和維持的費用很高,一個月少說也要15萬元。奶奶有點想放棄,但金超決定積極治療。
在ICU,董飛見過太多類似的情況了。他剛到內(nèi)科ICU沒多久,收治了一個患自身免疫性溶血性貧血的老太太。病人很快就用上了危重癥救治的“終極武器”——人工膜肺(ECMO),但病情依舊在惡化?;颊叩淖优荚趪?,只有老伴一人前來看望。醫(yī)生們束手無策,告訴老大爺,繼續(xù)治療只能是人財兩空。老大爺卻表示,就算把房子賣了也要治。堅持治療了十幾天后,老大爺還是放手讓老伴走了,情緒平靜得讓醫(yī)生們有些意外。那天夜里,董飛穿過走廊時,看到老大爺獨自在樓道里看著天花板流淚。
董飛說,很多時候人們不是看不清這種堅持已經(jīng)逾越了醫(yī)學(xué)的能力,只是情感上割舍不下。“如果是你,你會怎么選?”記者問。“如果我是病人,我會放棄;如果我是她的丈夫,我也會做出和他一樣的選擇。”董飛平靜地回答。
最好的告別
金超的爺爺還是在2023年11月離開了。現(xiàn)在想來,他非常清楚那是人為地將爺爺?shù)乃劳鰰r間延后半年,也是毫無生活質(zhì)量的半年:由于插著呼吸機的管子,喉部肌肉受損,任何吞咽都會嗆到肺里,只能依靠鼻飼……
對軀體的各種治療摧殘了精神,爺爺在后期開始有些精神錯亂。這位在武漢地質(zhì)系統(tǒng)工作了大半輩子的知識分子,最后的日子談不上體面。
然而正如美國醫(yī)生葛文德在《最好的告別》一書中所言:死亡是我們的敵人,也注定是最后的贏家。如果有一個地方最需要探討臨終關(guān)懷和尊嚴死的問題,那可能就是ICU了。
《最好的告別》的譯者彭小華與ICU有許多間接的交集。她見過親友的母親7年前患腦梗以后,在大腦沒有意識的情況下在ICU生存至今的情況;她也了解到,由于國內(nèi)長期避諱談死亡,會出現(xiàn)那種老人突發(fā)意外離世時,兒女因為無法得知老人意愿,連如何處理骨灰都不知道的狀況。
她認為,這個年代有這么多可以延長生命的手段,人要好好地死、自然地死,變成一件很不容易的事情。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院教授王一方指出:“善終應(yīng)成為一項權(quán)利、一項福利,讓絕大多數(shù)人都能通過安寧和緩的醫(yī)療通道,有尊嚴、少痛苦、更愉悅地步入往生之途;善終也應(yīng)是一個社會的倫理共識,一場自我教育運動。”
彭小華在陪母親住院期間,與病房的病人家屬們聊過這個問題,多數(shù)人表示自己臨終時不愿意“遭ICU那些罪”,但是對待自己的家人時,卻又會選擇拼命地積極治療,原因是“怕被別人議論”。
彭小華的婆婆是英國人,大約10年前入住養(yǎng)老院時,就簽署了法律文件,聲明自己將來無法自主做醫(yī)療決策時,這項權(quán)利授予她的大女兒和大兒子。2023年,她因為心臟問題進過一次ICU,但醫(yī)生表示將來很有可能還會出現(xiàn)這種情況,到時候還要不要搶救?那時她已是88歲高齡,且患有阿爾茨海默病。她的兩個“代理人”以己度人,想著自己也不愿意承受ICU的種種有創(chuàng)操作,便替她簽署了“生前預(yù)囑”:不搶救、不進ICU、不戴呼吸機、不做氣管切開、不要鼻飼。2023年老人因尿路感染,只過了一周便安詳?shù)仉x開了。
在ICU大夫看來,毫無生活質(zhì)量地將生命熬到油盡燈枯,不僅關(guān)乎個體善終,也考驗公共醫(yī)療資源的承受能力。
無限期地延長一個沒有任何可能治愈的病人的生命,到底有沒有價值?對此,北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科ICU主任杜斌認為,醫(yī)生并沒有權(quán)利做這樣的價值判斷。如果對病人家屬來說,患者只要還有呼吸、心跳,哪怕是長期昏迷,他們都感到心里踏實,這個時候,大夫憑什么用醫(yī)療標準來代替病人家屬做評判?
在一篇日記的最后,董飛這樣寫道:“我想做的無非就是一個純粹的醫(yī)生,治病救人,不必看著病人這些情感的糾葛而心中五味雜陳。可這又談何容易呢?”