第1篇: 給藥錯誤原因分析及整改措施

　　1資料與方法

　　 1.1一般資料2024年3月至2024年12月，本科室內(nèi)所有病人口服藥服用情況為研究對象。共有需要病人口服藥物的有2800人次，發(fā)生給藥錯誤共109人次，給藥錯誤率為3.8%。

　　 1.2方法采用自行編制的口服給藥不良事件可能影響因素調(diào)查表進行問卷調(diào)查。調(diào)查包括以下三個部分：護理人員因素；患者因素；管理因素。

　　 2結(jié)果

　　 2.1一般情況

　　 2.2口服給藥不良事件原因

　　 2.2.1護理人員方面因素

　　 執(zhí)行醫(yī)囑不準確。未能嚴格按醫(yī)囑給藥，多次出現(xiàn)口服藥出現(xiàn)漏服和多服現(xiàn)象。

　　 查對制度落實不到位。護士在執(zhí)行醫(yī)囑時未能嚴格執(zhí)行“四查八對”制度。尤其藥品包裝、名稱相似，憑主觀印象發(fā)藥，出現(xiàn)給錯藥物。

　　 交接班時未將重要口服藥作為交接重點。

　　 護理人員缺乏用藥相關(guān)知識和實際經(jīng)驗，不能給患者做準確的用藥指導，使患者對服藥的意義重視不夠。

　　 對患者的病情掌握不全面，未能向醫(yī)生提供患者及時、準確的臨床信息，甚至遺漏一些有價值的重要資料。

　　 醫(yī)護溝通、護患溝通不到位，交流不及時。

　　 護理人員本身對“服藥入口”的意義認識不足。

　　 2.2.2患者方面因素

　　 患者依從性差，不服從護理人員管理和指導，私自停藥、減藥或加藥，影響了治療方案的執(zhí)行，降低了療效，延誤了對疾病的治療。

　　 患者自身因素如年齡大、文化水平較低等造成的接受能力差，記憶力較差的患者，造成對藥物的服用方法、服用時間不能完全掌握。

　　 患者對醫(yī)院科室作息和工作流程不了解，擅自外出，需服藥時不在病房。

　　 2.2.3管理方面因素

　　 科室對低年資護士關(guān)于口服給藥的培訓不到位。

　　 科室對口服給藥的監(jiān)察和督導工作不到位。

　　 科室在給藥流程方面還存在漏洞。

　　 3結(jié)論

　　 口服給藥不良事件有執(zhí)行護士、患者自身及相關(guān)管理制度等多方面原因，其中低年資護士執(zhí)行醫(yī)囑時查對不嚴和知識缺乏是造成口服藥給藥不良事件的主要原因。

第2篇: 給藥錯誤原因分析及整改措施

　　提高業(yè)務素質(zhì)，嚴格執(zhí)行查對制度，明確各班崗位職責，熟練掌握各種應急預案。應積極參加醫(yī)院及科室舉辦的各種形式的業(yè)務學習。增強責任心，嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，杜絕差錯和事故的發(fā)生，從而減少護患糾紛

　　對工作中存在的一些問題進行分析，并制定整改措施如下：

　　一、護理安全問題

　　1．技術(shù)不熟練，缺乏經(jīng)驗。操作欠熟練，對患者解釋不全面，缺乏有效的護患溝通。經(jīng)驗不足，缺乏超前搶救意識。

　　2．工作不夠細心。交接班不夠詳細。

　　3．護理記錄欠規(guī)范，護理措施和過程記錄不全面。

　　4．專業(yè)知識掌握不全面，對病情演變觀察不到位，不能有效地對病人進行相關(guān)護理指導和健康教育。

　　二、整改措施

　　1．加強業(yè)務學習，提高專業(yè)技術(shù)水平。日常護理工作中應注意加強與患者及家屬的交流，耐心解答患者的疑問，做好健康宣傳教育，建立融洽，友好的護患關(guān)系

　　2．提高業(yè)務素質(zhì)，嚴格執(zhí)行查對制度，明確各班崗位職責，熟練掌握各種應急預案。應積極參加醫(yī)院及科室舉辦的各種形式的業(yè)務學習。增強責任心，嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，杜絕差錯和事故的發(fā)生，從而減少護患糾紛。

　　3．加強護理文書書寫制度的學習。

　　4．提高對疾病的認識及觀察病情的能力。訂閱護理雜志，拓寬學習知識面。苦練基本功，熟練掌握各種新儀器，新設(shè)備的使用。多向有經(jīng)驗的護理前輩學習。

　　5．切實加強護理安全教育學習，樹立以病人為中心服務理念，變被動服務為主動服務的思想。積極參加醫(yī)院、科室組織的各種規(guī)章制度、業(yè)務技能及安全教育學習，保證做到不缺課，不遲到，不早退。

　　6．堅持用“愛心、細心、耐心和責任心”服務于患者，積極參加優(yōu)質(zhì)護理服務先進個人評選活動。

　　7．注重業(yè)務知識經(jīng)驗養(yǎng)成，夯實基礎(chǔ)護理服務，樹立全心全意為人民服務的良好形象，弘揚救死扶傷的人道主義精神，促進醫(yī)患關(guān)系和諧。

　　8．嚴格落實有關(guān)規(guī)章制度，明確崗位職責，提高服務質(zhì)量，加強法律法規(guī)和各項規(guī)章制度和工作規(guī)范的學習，嚴格落實《護士條例》、《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》、《基礎(chǔ)護理服務工作規(guī)范》、《常用臨床護理技術(shù)服務規(guī)范》的要求，遵守各項規(guī)章制度

　　9．認真學習華益慰、喬淑萍等先進事跡，切實加強責任心，事業(yè)感，愛崗敬業(yè)，無私奉獻，當好一名白衣天使。

第3篇: 給藥錯誤原因分析及整改措施

　　確保患者用藥的合理性和安全性是醫(yī)院藥劑科的主要職責，藥劑科經(jīng)過多年的運行和改進，可以說制度完善，在院領(lǐng)導的支持下，人員配備基本充足，然而，發(fā)錯藥這樣的事故還是發(fā)生了，作為藥劑科的負責人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類似事件發(fā)生：

　　一、提高科室人員的思想認識，強化醫(yī)療安全意識，增進責任心，樹立愛崗敬業(yè)的精神。

　　二、從處方源頭抓起，提高處方質(zhì)量，保證處方的清晰度。

　　三、從優(yōu)化布局，科學合理擺放藥品入手。

　　四、狠抓“雙人核對制”的落實，細化管理每一個環(huán)節(jié)。

　　五、“注意提示患者核對藥品”，調(diào)動患者的主觀意識，為患者的用藥安全加上一道防線。

　　六、加強日常監(jiān)管、考核。做到有制定，有監(jiān)督，有考核，有懲罰

　　七、關(guān)心每位員工的生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態(tài)專注地投入到工作中。 具體措施如下：

　　1、定期對科室人員進行安全法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風的教育，增強科室人員的職業(yè)責任感，提高工作的標準程度和認真程度。

　　2、處方是藥品差錯的起始點，提高醫(yī)師對處方質(zhì)量的重要性認識，在處方書寫上面，應該注意兩方面的內(nèi)容。第

　　一、保證處方的清晰度，字跡不潦草，不采用縮寫，杜絕出現(xiàn)字跡模糊的現(xiàn)象，第

　　二、保證內(nèi)容的完整性。

　　3、接到處方后，需要應用自己的專業(yè)知識，對處方的可行性做一個大概的評估，對于有疑問的處方，應慎重處理，應交給醫(yī)師重新審核，以保證患者的用藥安全。

　　4、在藥品擺放時，應該仔細核對藥品的擺放位置，尤其一些品名相似，成分廠家不同，規(guī)格不同的聽似藥品，和包裝相似的看似藥品，在藥品柜中要分開放置，并留置醒目標識。調(diào)配和發(fā)藥時更需要進一步的檢查，以免取藥過程中造成的差錯。

　　5、嚴格按照“劃價—調(diào)配—審核—發(fā)藥”的流程進行，除審核和發(fā)藥能夠藥劑師及以上資質(zhì)的人員同時完成外，其余環(huán)節(jié)必須由劃價員，調(diào)劑員分別完成，期間要做到“四查十對”，調(diào)劑員調(diào)配拆零藥品時，應將原包裝與拆零袋放在一起，經(jīng)過發(fā)藥人員再次審核，確認無誤發(fā)藥完成后方可收回上架。調(diào)劑員對拆零藥品注明藥品名稱、劑型，規(guī)格，使用方法等信息，字跡規(guī)范、整齊。

　　6、本次差錯事故的原因有兩方面，一是發(fā)藥人員憑印象發(fā)藥，查對不仔細。二是調(diào)劑員對調(diào)劑的處方和藥品擺放不規(guī)范，今后調(diào)劑員務必要將同一患者的處方和調(diào)配好的藥品擺放在同一藥筐內(nèi)。

　　7、發(fā)藥時務必與患者做好“一交代”，認真交代其購買藥品的名稱數(shù)量和用量用法。同時，提醒患者注意“核對藥品”。

　　9、做為藥劑科的負責人今后要和職工多交流，了解他們的困難和思想波動，幫助他們排解愁苦和煩惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。

　　10、每天至少巡視藥房兩次，監(jiān)督工作制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作者一律嚴懲不貸，扣除質(zhì)量分5分，嚴禁工作期間玩手機，維持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。

　　12、在取藥高峰期，工作量大的情況下，要保持好心態(tài)，做到忙而不亂。以上方案以監(jiān)督落實為根本，以零差錯為目標，今后我科室一定嚴加管理，保證患者用藥安全。

第4篇: 給藥錯誤原因分析及整改措施

　　案例：

　　D醫(yī)院，患者吳某，26歲，因“上呼吸道感染”擬輸幾天消炎藥。護士小A端著液體和治療卡給她過來輸液，這時，病區(qū)一個患者急著喊護士要快點拔針，她返回去拔針，正好配藥護士將另一個患者的一瓶液體放進治療盤。后來，小A沒有仔細核對，提著吳某的治療卡和另一個患者的這瓶液體給吳某掛上，結(jié)果輸完后，她開始查對剩下的治療卡與液體，然后發(fā)現(xiàn)悲劇了，治療卡與液體的名字不一致，護士小A給患者吳某輸錯了液體!

　　解析：

　　護士給藥錯誤是指患者實際接受的藥物與醫(yī)囑之間存在的任何差異。護士是臨床用藥的直接執(zhí)行者。在臨床工作中，護士的給藥過程可大致分為醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄、取藥及藥物配置和護士用藥用藥三個環(huán)節(jié)。護士在給藥過程中，無論在哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)食物，都會威脅到患者的安全，甚至造成患者傷害或死亡。

　　護士給藥錯誤包括患者錯誤、藥品錯誤、給藥時間錯誤、給藥途徑錯誤、遺漏給藥、給藥日期錯誤、輸液速度錯誤、頻率錯誤、劑量錯誤、漏給藥物、未授權(quán)用藥、未遵醫(yī)囑給藥等各種類型。

　　本案中護士小A在患者吳某身上發(fā)生的給藥錯誤，就屬于“藥品錯誤”的類型。

　　據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，低年資護士發(fā)生用藥錯誤的主要原因是對護理各種的風險認識不足、對操作流程不熟悉、缺乏臨床實踐經(jīng)驗;而慣性思維、溝通不良、疏忽大意、外界干擾則是高年資護士發(fā)生給藥錯誤的主因。

　　本案中的用藥錯誤，顯然是外界干擾，加上護士的疏忽大意，用藥前少了最后一道核對程序，從而導致用藥錯誤的發(fā)生。由此看來，發(fā)生用藥錯誤的原因，可以是一種因素使然，也可是多重原因，綜合作用下造成的護理缺陷和不足。

　　用藥錯誤多發(fā)生在工作量較為集中的時間段和交接班時間。此時，是護士進行藥療的高峰，工作量大、工作緊張、操作經(jīng)手人員多、干擾大、發(fā)生給藥錯誤的概率自然也隨之上升。給藥遺漏多發(fā)生在交接班時段，尤其是涉及間隔用藥的藥物。在交接班時段人手缺乏，加之外來因素(如按鈴、咨詢)干擾等，使護士在交接班時，難以注意力集中，另外，護理管理上也能導致護理不良事件發(fā)生：職責不清。

　　防范：

　　遵循用藥原則 正確給藥的五個原則：正確的患者、正確的藥物、正確的劑量、正確的途徑、正確的時間。護士在用藥過程中，遵循這五個用藥原則，在取藥及配置環(huán)節(jié)、給藥環(huán)節(jié)，認真查對，層層把關(guān)，嚴格執(zhí)行護理核心制度，嚴防用藥差錯。

　　強化藥物知識 給藥工作不是一項簡單的任務，它要求護士具備全面的藥療知識。護士對藥物知識的缺乏，將給整個給藥過程(執(zhí)行醫(yī)囑、藥品配置、給藥及給藥監(jiān)護)帶來風險。執(zhí)業(yè)護士要對藥理知識、藥品管理、新藥知識加強學習，與時俱進，不斷更新，對拿不準的藥物，使用前仔細閱讀藥品說明書，嚴防用藥錯誤。

　　加強醫(yī)護溝通 溝通不良是給藥風險產(chǎn)生的重要因素。護士在醫(yī)囑的錄入或轉(zhuǎn)抄這個中間環(huán)節(jié)，增加了發(fā)生給藥錯誤的機會。加之新特藥層出不窮、藥品種類繁多、藥品適應癥、劑型、劑量規(guī)格等差異巨大，有的醫(yī)生還會以商品名下達醫(yī)囑，記憶造成用藥錯誤，護士若不進一步詢問核查，就會出現(xiàn)轉(zhuǎn)錄錯誤。醫(yī)護人員之間要加強及時有效的溝通，做好醒目提醒標識，以避免給藥遺漏或重復給藥。

　　增加人力配置 在護士人力不足的情況下，護士為滿足患者用藥的需要和完成工作，有可能省略工作步驟、走捷徑或偏離工作標準，不能專心給藥，對時間要求較高的藥物，護士甚至會依賴患者及家屬的提醒。因此，如何合理進行人力資源配置，是護理管理者需要面對的課題，護理管理者要及時評估醫(yī)院、科室具體情況，合理配置護理人員，防止護士給藥錯誤的發(fā)生。

　　排除其他干擾 近些年來，因輸液泵等設(shè)備因素造成的給藥失誤越來越多的提到臺面。例如，護士在初始設(shè)置輸液泵時，將輸液時速設(shè)置錯誤;輸液泵的“開啟”鍵未開啟導致藥液不滴;輸注多種藥物實施終按初始設(shè)置時速輸注……更有工作環(huán)境嘈雜、光線較暗，工作經(jīng)常被打斷、用藥時與讓人談話、接電話、處理臨時醫(yī)囑……都可成為潛在導致護士給藥錯誤的因素。護士在實施藥療時，要注意排除這些方面的干擾因素。

　　護士在患者臨床用藥安全中起著關(guān)鍵性作用，給藥過程的每個環(huán)節(jié)都可能導致錯誤。了解護士給藥錯誤原因，做好原因分析，護理管理者做好給藥錯誤環(huán)節(jié)的分析與改進，明確影響給藥安全的關(guān)鍵性因素，從而制定出有效的防范措施，有效進行給藥流程管理，確保患者安全用藥。