申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托訴訟代理人：×××，……。

被申請(qǐng)人：×××，……。

……

(以上寫明當(dāng)事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)

請(qǐng)求事項(xiàng)：

……(寫明保護(hù)申請(qǐng)人人身安全的措施)。

事實(shí)和理由：

……(寫明有遭受家庭暴力或者面臨家庭暴力現(xiàn)實(shí)危險(xiǎn)的情形以及其他事實(shí)和理由)。

此致

××××人民法院

申請(qǐng)人(簽名或者蓋章)

××××年××月××日

【說(shuō)明】

1．本樣式根據(jù)《中華人民共和國(guó)反家庭暴力法》第二十三條、第二十四條、第二十五條、第二十七條制定，供當(dāng)事人或者其近親屬、相關(guān)單位向申請(qǐng)人或者被申請(qǐng)人居住地、家庭暴力發(fā)生地的基層人民法院申請(qǐng)人身安全保護(hù)令用。

2．當(dāng)事人因遭受家庭暴力或者面臨家庭暴力的現(xiàn)實(shí)危險(xiǎn)，可以向人民法院申請(qǐng)人身安全保護(hù)令。當(dāng)事人是無(wú)民事行為能力人、限制民事行為能力人，或者因受到強(qiáng)制、威嚇等原因無(wú)法申請(qǐng)人身安全保護(hù)令的，其近親屬、公安機(jī)關(guān)、婦女聯(lián)合會(huì)、居民委員會(huì)、村民委員會(huì)、救助管理機(jī)構(gòu)可以代為申請(qǐng)。

3．申請(qǐng)人身安全保護(hù)令應(yīng)當(dāng)以書面方式提出；書面申請(qǐng)確有困難的，可以口頭申請(qǐng)，由人民法院記入筆錄。

4．本申請(qǐng)書的請(qǐng)求事項(xiàng)可以寫明以下人身安全保護(hù)令措施：(一)禁止被申請(qǐng)人實(shí)施家庭暴力；(二)禁止被申請(qǐng)人騷擾、跟蹤、接觸申請(qǐng)人和其相關(guān)近親屬；(三)責(zé)令被申請(qǐng)人遷出申請(qǐng)人住所；(四)保護(hù)申請(qǐng)人人身安全的其他措施。